La patología vulvar es uno de los retos más grandes en la ginecología por cuanto la paciente suele hacer mutis en torno a dicho problema por mucho tiempo, ya sea por vergüenza, miedos o simplemente porque se “acostumbró” a convivir con ella. En no pocas ocasiones a los médicos se nos dificulta la detección de tal patología, sea por desconocimiento del diagnóstico semiológico o por un tratamiento poco asertivo; hacemos una autocrítica aquí, pues la preparación recibida durante la residencia médica suele no brindar las herramientas que necesitamos, pero, a la sazón, revertimos ello en base a la casuística y a la investigación personal
Anamnesis
La vulva es considerada órgano blanco, siendo vulnerable a diferentes patologías en el ciclo de vida de la mujer (infancia, pubertad, adolescencia, adultez, menopausia y geronte). El diagnóstico de enfermedades de la vulva no es fácil en razón de la diversidad de problemas que se pueden presentar en ella. Así pues, la historia clínica cobra relevancia a los fines de obtener un diagnóstico y tratamiento adecuado. Es importante preguntar si hay, además, otras lesiones en piel, boca o ano; si presenta incontinencia urinaria o fecal, si hay alguien en la familia con el mismo problema, cuáles son sus rutinas de higiene, si usa lubricantes en las relaciones sexuales, si ha usado medicamentos recientemente, qué tipo de ocupación tiene, si realizó algún viaje reciente, si utilizó remedios caseros, si hubo cambio de pareja recientemente, si usa preservativos, etc; todas estas preguntas coadyudarán a descartar o definir posibles causas del cuadro.
Vulvoscopía
En el examen físico es importante contar con una adecuada iluminación proveyéndose de una lupa de ser necesario, a fin de obtener detalles.
Actualmente ya no se debe considerar el uso colposcópio en vulva como se practicaba por los años 1990 al 2003, época en la que era frecuente el uso de ácido acético, puesto que el epitelio cutáneo, con alto grado de queratinización ocasiona que ya no sean reproducibles las lesiones.
Adviértase así que, debe realizarse un examen detallado a simple vista, toda vez que el ácido acético puede llevarnos a sobre diagnosticar y generar biopsias innecesarias. Toda lesión vulvar sospechosa debe ser biopsiada empleándose para tal fin punch de keyes, bisturí, tijeras o pinza de biopsia cervical; extraída la muestra se debe dejar ésta en formol al 10%; y de tratarse de lesiones ampollares se sumerge en solución salina 0.9% para la realización de inmunofluorescencia.
Candidiasis y otros
Dentro de las infecciones vulvares más frecuentes están las causadas por candidiasis. Entre el 10 y 25% de las mujeres en edad reproductiva presenta colonizado el tracto vaginal por candida spp. Un 70 a 75% de las mujeres presentaría, al menos, un episodio de candidiasis en su vida y de éstas el 8 a 10% se convierten en episodios recurrentes. De otro lado, en niñas la candidiasis es sobre diagnosticada siendo confundida con la leucorrea fisiológica e inespecífica de la infancia. El 80% de las infecciones es producida por candidiasis albicans, y el resto por cándida glabrata y cándida parapsilosis.
No debemos dejar de mencionar que, existen otras causas de infecciones vulvares tales como la vaginosis bacteriana, tricomoniasis, herpes virus, papiloma virus, molusco contagioso, tiña cruris, treponema pallidum (sifilis), haemophilus ducrei (chancro blando), klebsiella granulomatis (granuloma inguinal), chlamydia trachomatis (linfogranuloma venéreo), estafilococo, estreptococo, pthirus pubis (ladilla), sarcoptes scabies (escabiosis), etc.
Resistencia antimicrobiana (RAM)
La RAM es una amenaza para la salud pública siendo consecuencia, sobre todo, al uso desproporcionado y a la automedicación. El número estimado de recetas para fluconazol en los EEUU en el año 2019 fue de 5’ 149, 547, similar al uso de ciprofloxacino que fue de 5´ 878, 441, lo cual refleja la causa que ha contribuido a la gran resistencia de los microorganismos. A los fines de combatir la RAM a nivel mundial se creó, hacia el año 2015, el Global Antimicrobial Resistance Surveillance System (GLASS), organización que tiene como objetivo promover y fortalecer la vigilancia de la RAM en todo el mundo. Las preocupaciones sobre la resistencia a fluconazol se debieron, sobre todo, a las vulvovaginitis causadas por la especie cándida no albicans; otro factor importante es que la identificación precisa para cándida spp es limitada debido a que muchos laboratorios en todo el mundo carecen de esta capacidad, ya que muchos de ellos requerirían métodos moleculares para la identificación precisa de cándidas nuevas.
Existen 5 objetivos estratégicos para contener a la RAM, a saber:
- Educación y sensibilización.
- Vigilancia e investigación.
- Prevención de la infección.
- Control y uso apropiado de antimicrobianos.
- Justificación económica.
A diferencia de los antibacterianos, los antifúngicos empleados son sólo de cuatro clases: los azoles, equinocandinas, polienos y flucitocina.
Es importante resaltar aquí que, las infecciones de transmisión sexual son un problema de salud pública mundial por su alta morbilidad; por lo que resultaría valioso determinar la etiología mediante toma de muestra y así mejorar la vigilancia de estas enfermedades. Es indiscutible afirmar que, un diagnóstico certero contribuye al manejo, control y prevención de estas enfermedades y sus secuelas.
Dra. Melissa Acuña Lazo
Ginecóloga Obstetra - Especialista en Ginecología Estética Regenerativa y Fotónica.
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